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  Versión - Combustible - Puertas - Potencia - Fecha de lanzamiento
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 Antecedentes del seguro actual de su vehículo   ayuda IMPORTANTEayuda IMPORTANTE
 ¿El vehículo ha estado o está asegurado? ayudaSi           No
 
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 Valor accesorios sonido ayuda  €
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  II - Datos de los CONDUCTORES
 ¿Quién es el conductor principal? ayuda
 ¿Hay segundos conductores? ayuda
 
 Datos del conductor principal
 Sexo
 Estado civil  
 Fecha de nacimiento
 Fecha carnet
 Profesión  ayuda
 Código postal
(Provincia circulación)   ayuda
 Lugar de Nacionalidad 
 Lugar expedición
 de carnet 
 
 Antecedentes del tomador del seguro: otro seguro de Autos   ayuda IMPORTANTEayuda IMPORTANTE
 ¿Tiene o ha tenido otro seguro de autos? ayudaSi           No
 Tipo de seguro ayuda
 Fecha de vencimiento
 del seguro ayuda
 Compañía de su seguro ayuda
 Antigüedad en dicha compañía
 Titular de este seguro
 Total de años con seguro de autos ayuda
 
 Datos del segundo conductor (si hay varios indicar el más joven) Ayuda ayuda
 Sexo
 Estado civil  
 Fecha de nacimiento
 Fecha de carnet
 Código postal
 Lugar de Nacionalidad 
  III - Datos de la PÓLIZA Ayuda ayuda
 ¿Tiene hijos mayores
 de edad? 
 Tipo de documento tomador    Número ayuda 
 Lugar de Nacionalidad 
 
 Datos del tomador
 Nº póliza anterior ayuda
 Matrícula seguro anterior 
 ¿Tiene bonificación
 por no siniestralidad?
  ayuda IMPORTANTEayuda IMPORTANTE
 ¿Ha declarado partes de siniestros
 en los 5 últimos años? ayuda
 
 Partes de siniestros declarados
 Nº de partes de siniestros declarados en los 5 últimos años: 
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